El ictus, también conocido como enfermedad cerebrovascular, accidente cerebrovascular (ACV) o apoplejía, es un trastorno brusco de la circulación cerebral, que altera la función de una determinada región del cerebro. Puede producirse por obstrucción o por rotura de un vaso sanguíneo cerebral. En base a estos dos mecanismos el ictus puede ser:

1) isquémico si se produce por obstrucción o interrupción brusca del flujo sanguíneo

2) hemorrágico si se debe a rotura de un vaso con el consiguiente derrame de sangre dentro del cerebro o de otras estructuras intracraneales. Los ictus isquémicos son los más frecuentes (hasta el 85% del total).

Ictus Isquémico

El ictus isquémico puede ser de varios tipos: ataque de isquemia transitorio (AIT), embolia o embolismo cerebral o trombosis cerebral. El AIT se caracteriza por una obstrucción del flujo sanguíneo cerebral de corta duración, por lo que no suele producir daños permanentes en las estructuras cerebrales y los síntomas son transitorios, generalmente de pocas horas de duración, y siempre menos de 24 horas de síntomas. En el caso de la embolia o la trombosis, la obstrucción es más severa y duradera, por lo que se produce una zona de necrosis o muerte de neuronas regionales por la falta de aporte de oxígeno y nutrientes transportados por la sangre, a lo que llamamos infarto. Los infartos cerebrales pueden resumirse de la siguiente forma:

  • Ictus trombótico, aterotrombótico o trombosis cerebral. Es un ictus isquémico causado por un coágulo de sangre (trombo), formado en la pared de una arteria importante, que bloquea el paso de la sangre a una parte del cerebro.
  • Ictus embólico o embolia cerebral. Se trata de un ictus isquémico que, al igual que el trombótico, está originado por un coágulo de sangre; éste, sin embargo, se ha formado lejos del lugar de la obstrucción, normalmente en el corazón. A este coágulo lo denominamos émbolo.
  • Ictus hemodinámico. Es otro tipo de ictus isquémico, que se considera el más infrecuente de ellos. En este caso el déficit de aporte sanguíneo se debe a un descenso en la presión sanguínea; esto ocurre, por ejemplo, cuando se produce una parada cardíaca o una arritmia grave, pero también puede ser debido a una situación de hipotensión arterial grave y mantenida.

Los factores de riesgo fundamentales de un ictus isquémico son: ateroesclerosis degenerativa, que es un endurecimiento de las arterias del cuello, en particular las arterias carótidas internas, lo cual aumenta con la edad, de ahí que el ictus sea más frecuente después de los 60 años; también está la hipertensión arterial y la diabetes Mellitus no controladas que ocasionan alteración de la pared de los vasos sanguíneos con una gradual disminución de la luz o cavidad del vaso. Entre otros factores de riesgo se encuentra el aumento mantenido de los niveles de colesterol u otras grasas en sangre (hiperlipidemia), que pueden ocasionar placas de ateroma en los vasos que van ocluyéndolo gradualmente. Estos factores de riego se detallan a continuación:

la hipertensión arterial. Toda persona mayor de 50 años de edad debería tomarse la tensión arterial al menos una vez al año; hay que tener presente que el riesgo de sufrir un ictus se incrementa tanto si está elevada la tensión arterial sistólica (máxima) como la diastólica (mínima), o ambas. Cifras superiores a 140/80 deben ser vigiladas por su médico.

Los pacientes que padecen enfermedades cardíacas y, sobre todo por su frecuencia, las que tienen su origen en la arteriosclerosis de las arterias coronarias –la «angina de pecho» y el infarto de miocardio (cardiopatías isquémicas)– corren un riesgo claramente mayor de padecer un ictus. Ello se debe a que la mayoría de los ictus isquémicos, los que denominábamos aterotrombóticos, también tienen en la arteriosclerosis su punto de partida. Pero, es más, si estos problemas cardíacos cursan con determinados tipos de arritmias, como la fibrilación auricular, lo cual no es infrecuente, el riesgo crecerá de forma muy considerable. Estas situaciones exigen una actuación médica enérgica, que puede reducir estas malas expectativas en cerca del 70%.
El consumo de tabaco es la causa prevenible más importante de muerte prematura. Su asociación con la arteriosclerosis, las enfermedades cardíacas y el ictus no ofrece hoy ninguna duda.

Aunque, en la actualidad, no está establecido con claridad el papel exacto que desempeñan los niveles elevados de las grasas en la sangre (colesterol y triglicéridos) en la probabilidad de sufrir un ictus, sí es evidente su relación con otras enfermedades, como la angina de pecho, el infarto de miocardio y la arteriosclerosis, y éstas a su vez tienen una estrecha relación con el ictus, como hemos visto con anterioridad.

La diabetes mellitus es una enfermedad que condiciona la incapacidad del organismo para metabolizar adecuadamente la glucosa que ingerimos con la dieta. La diabetes aumenta el riesgo de padecer muchas otras enfermedades (renales, oculares, cardíacas, de los nervios periféricos, etc.) y también de sufrir un ictus. Ello se debe a que, al igual que la arteriosclerosis, obstruye los vasos y éstos están en todos los órganos importantes del cuerpo. Hasta el 20% de las personas que han sufrido un ictus son diabéticas.
A pesar de ser una condición permanente, aquellos diabéticos que siguen un adecuado control de su enfermedad tienen menos probabilidades de sufrir un ictus que los que no lo hacen.

Además de estos factores existen otros como las arritmias cardiacas, sobre todo la fibrilación auricular que es una importante fuente de émbolos que viajan por las arterias carótidas hacia el cerebro u otras enfermedades del corazón, la obesidad, el sedentarismo, el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol y algunas drogas.

 Ictus Hemorrágicos

Los ictus hemorrágicos; son menos frecuentes, pero su mortalidad es considerablemente mayor. Como contrapartida, los supervivientes de un ictus hemorrágico suelen presentar, a medio plazo, secuelas menos graves. Cuando se rompe el vaso se produce derrame de sangre dentro del cerebro, produciendo muerte de las neuronas afectadas, o en el líquido cefalorraquídeo que lo cubre, que también irrita y destruye neuronas de la corteza cerebral y afecta centros neuronales importantes de control de funciones vitales. Según la localización de la hemorragia, este ictus puede dividirse en:

  • Hemorragia intracerebral.Es el ictus hemorrágico más frecuente. Una arteria cerebral profunda se rompe y deja salir su contenido sanguíneo, que se esparce entre el tejido cerebral circundante, lo presiona y lo daña. La gravedad de este tipo de ictus reside no sólo en el daño local sino en el aumento de presión que origina dentro del cráneo, lo que afecta a la totalidad del encéfalo y pone en peligro la vida. Están muy relacionados con este tipo de ictus las crisis hipertensivas y las malformaciones arteriales en el cerebro.
  • Hemorragia subaracnoidea. Es una hemorragia localizada entre la superficie del cerebro y la parte interna del cráneo. Su causa más frecuente es la rotura de un aneurisma arterial (porción anormalmente delgada de la pared de una arteria, que adopta forma de globo o saco).

Los síntomas son variados, pues dependen de las funciones de la zona del cerebro afectada. Con menos frecuencia, un ictus puede ir empeorando a lo largo de horas, incluso durante uno o dos días, a medida que se va necrosando un área cada vez mayor de tejido cerebral (ictus en evolución), en particular esto ocurre con las trombosis. Por lo general, esta progresión suele interrumpirse, aunque no siempre, dando paso a períodos de estabilidad en que el área de tejido necrosado deja de crecer de forma transitoria o en los que se observa cierta mejoría.

En función del área del cerebro afectada pueden producirse muchos síntomas diferentes.

  • Adormecimiento o debilidadrepentina en la cara, el brazo o una pierna, especialmente en uno de los lados del cuerpo.
  • Confusión repentina, dificultad para hablar o para entender.
  • Repentina dificultad para andar, mareo, pérdida de equilibrio o coordinación.
  • Problemas repentinos para ver en uno o los dos ojos.
  • Dolor de cabeza repentino sin que se conozca la causa.

Cuando el ictus afecta a la región izquierda del cerebro, la parte afectada será la derecha del cuerpo (y la izquierda de la cara) y se podrán dar alguno o todos los síntomas siguientes:

  • Parálisis del lado derecho del cuerpo.
  • Problemas del habla o del lenguaje.
  • Estilo de comportamiento cauto, enlentecido.
  • Pérdida de memoria.

Si por el contrario, la parte afectada es la región derecha del cerebro, será la parte izquierda del cuerpo la que tendrá problemas:

  • Parálisis del lado izquierdo del cuerpo.
  • Problemas en la visión.
  • Comportamiento inquisitivo, acelerado.
  • Pérdida de memoria.

Se han desarrollado algunas formas de saber cuándo una persona sufre de un ictus. Entre ellas, se encuentra, por ejemplo, la escala Cincinnati, que consiste en tres comprobaciones:

  • Asimetría facial: Se hace sonreír al paciente para comprobar si ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica. En caso anormal, un lado mostraría deficiencias para moverse.
  • Fuerza en los brazos: Se indica al paciente que estire los brazos durante 10 segundos. En caso anormal, uno de los brazos no se mueve o cae respecto al otro.
  • Lenguaje: Se indica al paciente que hable. En caso anormal, arrastra las palabras, tiene problemas para hablar o no habla.

Si alguna de estas tres comprobaciones obtiene el resultado anormal, cabe la posibilidad de que el paciente vaya a sufrir un ictus.

Prevención del Ictus

La Sociedad Española de Neurología recomienda una serie de hábitos saludables para evitar sufrir un ictus:

  • Llevar una dieta rica y saludable: Esta dieta también tiene que tratar de evitar el colesterol LDL, lo que se consigue reduciendo las grasas saturadas. Además, así se evitan problemas de obesidad: una persona debe mantener su índice de masa corporal por debajo de 25 para reducir el riesgo de ictus.
  • Realizar ejercicio de forma habitual y moderada: Los problemas derivados de una vida sedentaria pueden provocar otros problemas que a su vez causen un ictus.
  • No fumar: Además, la exposición pasiva al tabaco también aumenta la probabilidad de sufrir un ictus.
  • Moderar el consumo de alcohol: El consumo de alcohol no debe superar los 60 gramos al día, pero esto no significa que haya que evitarlo a toda costa: aquellas personas con un consumo leve (menos de 12 gramos al día) o moderado (entre 12 y 24 gramos al día) de alcohol tienen menos probabilidades de sufrir un ictus que aquellas personas que no lo consumen.
  • Llevar un control de la tensión arterial de forma regular: Para ello se pueden llevar controles sobre la tensión arterial. En aquellas personas que no hayan sufrido un ictus anteriormente la tensión arterial debería ser inferior a 140/90, y para diabéticos o personas que ya hayan sufrido un ictus, inferior a 130/80.

Diagnóstico

Habitualmente, el médico puede diagnosticar un ictus por medio de la historia de los hechos y de la exploración física. Esta última contribuye a que el médico pueda determinar dónde se localiza la lesión cerebral. También se suelen realizar pruebas de imagen como una tomografía computadorizada (TC) o una resonancia magnética (RM) para confirmar el diagnóstico, aunque dichas pruebas sólo detectan el ictus cuando han transcurrido unos días del mismo. Una TC o una RM son también eficaces para determinar si un ictus ha sido causado por una hemorragia o por un tumor cerebral. El médico puede realizar una angiografía en el caso poco probable de que se plantee la posibilidad de una intervención quirúrgica.

El médico trata de establecer la causa exacta del ictus, puesto que es especialmente importante determinar si éste se ha producido por un coágulo (embolia) que se alojó en el cerebro o por la obstrucción de un vaso sanguíneo debido a una aterosclerosis (aterotrombosis).

En efecto, si la causa es un coágulo o una embolia es muy probable que ocurra otro ictus, a menos que se corrija el problema subyacente. Por ejemplo, si se están formando coágulos en el corazón debido a una frecuencia cardíaca irregular, ésta debe tratarse a fin de prevenir la formación de nuevos coágulos que pudieran causar otro ictus. En esta situación, el médico suele realizar un electrocardiograma (para detectar una arritmia) y también puede recomendar otras pruebas de estudio del corazón. Éstas pueden ser: una monitorización Holter, que consiste en la realización de un electrocardiograma continuo durante 24 horas, y una ecocardiografía, que valora las cavidades y las válvulas del corazón.

Aunque las demás pruebas de laboratorio son de poca utilidad, se hacen igualmente para confirmar que el ictus no fue causado por una carencia de glóbulos rojos (anemia), un exceso de glóbulos rojos (policitemia), un cáncer de los glóbulos blancos (leucemia) o una infección. En alguna ocasión se necesita una punción lumbar después de un ictus. De hecho, esta prueba se lleva a cabo solamente si el médico está seguro de que el cerebro no está sujeto a demasiada presión y ello generalmente requiere una TC o una RM. La punción lumbar es necesaria para comprobar si existe una infección cerebral, para medir la presión del líquido cefalorraquídeo o para determinar si la causa del ictus ha sido una hemorragia.

Tratamientos

El tratamiento es distinto si el ictus es debido al bloqueo de un arteria o a causa de la ruptura de un vaso En todo caso, hay algunos pasos que hay que seguir para mejorar la supervivencia:

  • Reconocer rápidamente los signos y síntomasdel ictus, anotando cuando ocurren por primera vez.
  • Activar con rapidez los servicios de emergencia.
  • Transporte rápido de emergencia y prenotificación al hospital. La mejor forma de llegar al hospital es mediante estos servicios, puesto que advertirán cuanto antes al servicio de urgencia del hospital.
  • Llevar a los pacientes a una Unidad de Ictus, centros médicos especializados en el tratamiento de esta enfermedad. Hay varios tipos (agudos, de estancia completa, para rehabilitación).
  • Comenzar el cuidado y la evaluación del paciente durante el transporte al hospital: En cuanto el paciente sufra un ictus, los servicios médicos responsables deben tener en cuenta determinados aspectos del paciente como una adecuada oxigenación, así como controles de alimentación, presión arterial, glucemia, fiebre u otras complicaciones.
  • Recibir el diagnóstico y el tratamiento rápidamenteen el hospital para que esté bajo vigilancia intensiva.
  • En ocasiones se debe recurrir a la cirugíapara eliminar el coágulo que bloquea las arterias del cerebro.
  • Cuando el ictus ya haya pasado, el tratamiento depende de las incapacidades que le hayan quedado al paciente.

Leonides Canuet Delis
Director Médico de Salus Mayores

Médico especialista en neurología y Doctor en Neurociencia. Número
281511648. Distinciones: Neurólogo por el Instituto de Neurología y
Neurocirugía de la Habana. Doctorado por la Universidad de Osaka, Japón.